楊燕綏認為，控費并不是要降低醫療費用的支出。清華大學發布的《中國老齡社會醫療保障發展指數報告》，將人均醫療費用合理增長率作為醫療服務治理的核心指標。報告提出，人均醫療費用增長率應為人均GDP增長率的1.16倍，高出的部分即為控費降費空間。
          “一些中西部地區的三甲醫院收費和北京看齊，它的人均醫療費用增長率就要比人均GDP增長率高10到20個點，當地的醫?；鸷茈y付得起這些錢。”楊燕綏建議，將人均醫療費用增長率納入當地政府的考核，以抑制醫療費用的不合理增長。
          醫保監控系統成最佳工具
          《中國社會保險發展年度報告2014》也顯示，2014年，職工基本醫療保險人均費用為7083億元，比上年增長15.2%，比2009年增加4218億元，增幅達147%。
          住院醫療費用中，藥品費、檢查治療費、服務設施費和其他費用分別為1902億元、1832億元、427億元和159億元，占到住院費用分別為44%、42.4%、9.9%和3.7%。這表明住院醫療費用中有86%是用來吃藥和檢查。
          醫保部門有什么樣的方法來鑒定哪些是合理的增長，哪些是不合理的增長?醫保智能監控系統由此將納入視線。
          人社部辦公廳去年印發了《關于全面推進基本醫療保險醫療服務智能監控經辦規程》，要求用兩年時間在全國推開基本醫療保險醫療服務智能監控工作，2015年內爭取實現覆蓋50%的地區。該系統有望解決“醫療保險管理機構能力不足”的現實問題。
          本報記者發現，借助第三方公司提供的專業系統可以大大提高醫保單據審核的效率，而該系統對醫療行為的監管作用也讓部分地區看好。
          陳金甫說，智能審核的意義在于通過信息系統進入醫生工作室，進一步延伸到健康檔案。簡而言之，醫保實際上是使用智審工具給醫院和醫生“看病”，引入智能審核系統，建立專家庫、規則庫，實際上就是醫保的“尺子”。
          楊燕綏所帶領的課題組在全國選取了12個市進行了醫療保險績效的評價，她將這12個市分為四類，一是杭州、金華等城市進入了綜合治理階段，二是四川部分地區進入了智能審核與控費階段，三是部分地區依然依賴行政控費，四是少數地區控費不力且基金虧損。
          楊燕綏認為，其中的杭州、金華等城市走在全國的前列。
          2014年2月，金華市人社局與海虹控股下屬的中公網簽訂了醫保智能審核平臺建設的協議，對每個月定點醫療機構發生的費用進行逐單事后審核。當年12月，又加入了診間審核和醫療質量評價輔助分析等模塊，這兩個模塊被列入了2015年浙江省“深化醫保監管年”工作試點。
          浙江省金華市社會保險事業管理局副局長邵寧軍雖然認為，控費當然不是簡單靠智能審核系統就能解決的，但他看好智能審核和質量評價體系。“這提高了醫保部門說話的科學性和權威性。”他說。
          金華市的診間審核實現了對醫生醫療行為的“實時提醒，馬上反饋”。比如，一位病人連續兩天到不同的醫院看病，大夫開相同的藥品時，系統就會提示超過規定用量，這既減少了病人的費用，又減少了醫?；鸬闹С?。更重要的是，將有效減少“騙保”行為。
          金華市中醫院醫保辦主任周秀女對本報記者表示，智能審核系統剛一上線，醫院的問題單據有五六千條，但到去年9月份只有134條，涉及的違規金額只有2000多元。周秀女說，隨著醫保基金成為醫院收入的主要來源，醫保辦在醫院的地位也由原來的一張辦公桌變成了一級職能科室，醫院購入高價耗材和高價藥品時都會征求醫保辦的意見。
          醫保監管的金華模式最終目的是在擠掉醫療服務價格水分的同時，還要保障醫療服務的質量。
          金華市已決定在引入國內第三方醫?；饘I管理機構的同時，建設一個以醫療機構與合理醫療行為評價為核心的專業第三方評審數據中心。
          邵寧軍說，金華所探索的是在總額預付的前提下，找到醫院和醫保管理機構都能接受的控費辦法，以實現包括患者在內的三方共贏。

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